Il nuovo sistema di presa in carico dei pazienti cronici e fragili, operativo in Lombardia dall’inizio del 2018, punta a una più efficace personalizzazione delle cure attraverso l’accompagnamento costante del paziente nella gestione della sua patologia.

Al centro di questo percorso, tra i soggetti gestori della cronicità, ci sono i Medici di Medicina Generale (MMG), organizzati in forme associative come le cooperative. Come titolari della presa in carico, i MMG supportano il paziente cronico nell’organizzazione del percorso terapeutico, garantendo cure più appropriate, controlli puntuali e periodici.

Bussola Sanità ha intervistato il dottor Ovidio Brignoli, Presidente della Cooperativa Brescia Way e Vicepresidente nazionale della SIMG (Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie), che ha parlato dell’esperienza della Cooperativa bresciana nell’ambito del nuovo modello lombardo di presa in carico dei pazienti cronici.  

IL NUOVO MODELLO ASSISTENZIALE PER I PAZIENTI CRONICI IN LOMBARDIA

In linea con il Piano nazionale della Cronicità, che prevede la definizione di percorsi assistenziali che siano in grado di prendere in carico i malati cronici o fragili nel lungo termine, in Lombardia è stato attivato un percorso di presa in carico dedicato, a seguito della riforma attuata con L.R. n. 23/2015. 

Si stima che in Lombardia ci siano circa 3,5 milioni di pazienti cronici, pari al 30% della popolazione regionale e incidono per più del 70% sulla spesa sanitaria globale. Data la necessità di garantire un approccio diagnostico-terapeutico ed assistenziale rispondente in misura maggiore ai bisogni individuali di salute al tempo stesso in grado di consentire la sostenibilità economica del sistema, sono state messe a punto nuove modalità organizzative di presa in carico delle persone in condizioni di cronicità e fragilità.

L’attuale modello di gestione della cronicità della Regione Lombardia subentra al cosiddetto progetto CReG (Chronic Related Group), attivo fino al termine del 2017. L’innovativa presa in carico dei pazienti cronici e dei soggetti fragili dell’attuale modello assistenziale si avvale di tre attori principali: il Gestore (titolare della presa in carico, garantisce coordinamento e integrazione tra i livelli di cura e gli altri attori della filiera), il Clinical Manager (medico che redige e sottoscrive il PAI, Piano Assistenziale Individuale) e il Case Manager (punto di riferimento per pazienti e famiglia, monitora l’aderenza al PAI). 

GESTIONE DEL PAZIENTE CRONICO: IL RUOLO DEI MMG

Nel percorso di continuità assistenziale, il medico viene chiamato a prendersi carico dei pazienti cronici in modo proattivo, provvedendo in anticipo a individuare possibili bisogni ed eventuali fattori di rischio per la salute e pianificando, di conseguenza, le azioni più opportune.

I MMG appartenenti ad aggregazioni funzionali, come le Cooperative, sono tra i soggetti deputati a svolgere la funzione di gestori. Centrale è la definizione di un Piano di Assistenza Individuale (PAI), lo strumento predisposto per la programmazione e la pianificazione personalizzata del percorso di cura, ovvero di tutti gli interventi sanitari e sociosanitari. Il PAI racchiude tutte le prestazioni (visite ed esami specialistici) e le prescrizioni farmacologiche che un paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia.

Un ulteriore strumento è il Patto di Cura, di durata annuale e non tacitamente rinnovato, con il quale il paziente dichiara la sua formale adesione al nuovo percorso di accompagnamento.

L’ESPERIENZA DELLA COOPERATIVA BRESCIA WAY

Nel contesto lombardo, e in particolare in quello bresciano, tra le forme associative che si sono costituite sul territorio, opera la Cooperativa Brescia Way, presieduta dal dottor Ovidio Brignoli, alla quale hanno aderito un centinaio di Medici di Medicina Generale.

La Cooperativa, come ha sottolineato il Presidente Brignoli, è impegnata a garantire ai pazienti cronici “continuità e domiciliarità”, rispondendo – nell’ambito  del nuovo sistema socio sanitario lombardo – ai bisogni dei pazienti cronici attraverso “cure personalizzate, continue, supportate sul territorio e monitorate nel tempo”.

IL RUOLO DI UN PARTNER A SUPPORTO DELLE COOPERATIVE

Il modello attuale di presa in carico prevede che il Gestore si avvalga di una Piattaforma per la gestione delle attività di Presa in Carico, per la condivisione delle informazioni tra i professionisti coinvolti e per l’accesso alle informazioni da parte dei pazienti e di un Centro Servizi, dotato di personale qualificato per tutti gli adempimenti collegati alle patologie dei pazienti cronici.

Il supporto di un partner che metta a disposizione della Cooperativa questi elementi è fondamentale. “Brescia Way – come ha raccontato il dottor Brignoli – ha scelto Vree Health, per l’esperienza nel monitoraggio e nella gestione di questi pazienti, avvalendosi dei servizi offerti per migliorare la qualità della presa in carico”.