La Regione Lombardia potrebbe applicare un nuovo modello di assistenza della malattie croniche che varierà in base alla complessità della patologia. Alla presa in carico del medico di famiglia si sostituirà, per i casi più gravi, una gestione più centralizzata dei pazienti, affidati direttamente a gestori individuati alleAts (Agenzie tutela della Salute, ex Asl). I medici di famiglia potrebbero non essere più le figure principali della gestione dei malati, soppiantando quello che da sei anni si sta sperimentando con i Creg (Chronic Related Group).

MALATTIE CRONICHE, IL NUOVO MODELLO LOMBARDO

Secondo quanto contenuto nella bozza della delibera che verrà discussa in Giunta, saranno dunque le Ats, almeno per i pazienti più gravi, a individuare di volta in volta una rosa di strutture socio sanitarie pubbliche o private tra le quali il malato cronico sceglierà chi effettuerà la sua presa in carico. Un rivoluzione nella gestione di quei pazienti che sono colpiti da una o più malattie croniche, spesso invalidanti.

LA CLASSIFICAZIONE DEI MALATI CRONICI

Sarà la Regione ad assegnare alle Ats i malati da gestire e a stabilire chi dovrà essere seguito direttamente dal medico di famiglia o dalle strutture individuate dalle Agenzie sul territorio. L’attivazione dei due differenti percorsi di presa in carico dipenderà dalla gravità della malattia. La delibera individua 5 “livelli di stratificazione”:

• Livello 1 fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenza a domicilio;
• Livello 2 cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra-ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato;
• Livello 3 cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari/frequent users;
• Livello 4 soggetti non cronici che usano i servizi in modo sporadico (prime visite);
• Livello 5 soggetti che non usano i servizi, ma sono comunque potenziali utenti sporadici.

 Per i livello 1 e 2 il nuovo modello lombardo prevede di affidare la gestione del paziente direttamente a strutture sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private accreditate. I livelli 3, 4 e 5 restano invece sotto la responsabilità diretta dei medici di famiglia.

UNA NUOVA PRESA IN CARICO: IL RUOLO DEI GESTORI

Per garantire la nuova presa in carico ai pazienti presenti nei primi due livelli, le Ats valuteranno e selezioneranno con gara pubblica i Gestori, pubblici o privati. Questi soggetti saranno i responsabili della presa in carico e dovranno concordare il Patto di cura con il paziente cronico e a predisporre il Piano di Assistenza Individuale (PAI). Nel Piano vengono elencate tutte le prestazioni sanitarie a cui il paziente dovrà sottoporsi (analisi, visite specialistiche, ecc.) e che saranno erogate dal gestore.

Per i pazienti più gravi non sarà più, dunque, il medico di medicina generale a prescrivere il PAI e a sottoscrivere il Patto di cura col paziente stesso. I medici di Medicina generale, che saranno avvertiti dai gestori relativamente alla presa in carico di loro pazienti, potranno eventualmente integrare le informazioni contenute nel PAI e consultarlo in qualunque momento tramite il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).

IL CENTRO SERVIZI PER UN “RECLUTAMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE”

Tra gli strumenti individuati dalla delibera per garantire il “l’integrazione dei servizi e il coordinamento della presa in carico” anche il Centro Servizi, che dovrebbe assicurare il “raccordo funzionale e informativo con i vari livelli di cura” e un “reclutamento attivo del paziente”. L’attività di questi centri, cha hanno un ruolo importante anche nell’attuale modello di presa in carico dei pazienti, il Creg, è quella di seguire il paziente da remoto attraverso contatti regolari per garantire l’aderenza al Patto di cura. Il supporto del Centro Servizi al Gestore, si legge nella bozza, è “di tipo sia clinico che amministrativo, mediante il monitoraggio costante del processo e dei suoi esiti, a tutela dell’aderenza al PAI”.

LE MALATTIE CRONICHE INTERESSATE

In fase di prima applicazione, il modello si rivolgerà a 11 principali malattie croniche che riguardano circa 2 milioni di cittadini lombardi:

• insufficienza respiratoria/ossigenoterapia;
• scompenso cardiaco;
• diabete di tipo 1 e 2;
• cardiopatia ischemica;
• broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
• ipertensione arteriosa;
• vasculopatia arteriosa e cerebrale;
• miocardiopatia aritmica;
• insufficienza renale cronica.

Sono escluse solo temporaneamente le patologie neurodegenerative più frequenti (SLA, sclerosi multipla, distrofia muscolare, ecc), per le quali è necessario, prima, un aggiornamento degli algoritmi di classificazione. L’obiettivo indicato nel documento che verrà sottoposto in Giunta è quello di “avere una stratificazione della complessità e dei bisogni correlati più adeguata ad un percorso efficace di presa in carico”.

PROBABILE CANCELLAZIONE DEL MODELLO CREG

La riforma della gestione delle malattie croniche in Lombardia non prevede dunque l’esclusione del Medico di famiglia, che seguirà i pazienti meno complessi e sarà comunque informato sul piano di cura dei più gravi. Quello che potrebbe finire, però, è l’esperienza del progetto Creg (che pure aveva ottenuto buoni risultati nella regione). Il documento che descrive il nuovo modello di presa in carico del paziente cronico prevede la fine della sperimentazione dei Chronic Related Group entro dicembre di quest’anno.