Diabete: il Follow Up del paziente diabetico della Casa della Salute di Magliano

Il percorso di cura del diabete (PTDA) è uno strumento attraverso il quale la Casa della Salute reatina realizza la presa in carico totale del paziente

Il “percorso di cura del diabete” nasce con l’intento di prendere in carico i pazienti affetti da diabete e salvaguardarli quanto più possibile dalle complicanze che questa patologia può causare in diversi organi: occhi (retinopatia diabetica), reni (nefropatia diabetica), cuore (malattie cardiovascolari), vasi sanguigni (piede diabetico) e nervi periferici (neuropatia diabetica).

La strategia della Casa della Salute di Magliano Sabina, in provincia di Rieti, è quella di creare un percorso di presa in carico del paziente. Nell’ambito della scelta strategica aziendale il cittadino che viene preso in carico presso la struttura viene posto al centro del processo clinico assistenziale e istruito attraverso opportuni interventi di informazione e addestramento del proprio piano assistenziale personalizzato e condiviso con il team multi professionale.

 

IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DEL DIABETE 

Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) disegna l’iter clinico assistenziale per target di pazienti e definisce, con i professionisti coinvolti e sulla base delle linee guida, la migliore gestione di uno specifico problema di salute. Identifica e chiarisce, inoltre, obiettivi, ruoli, ambiti di intervento e processi clinici per assicurare la continuità delle cure.

Nella prima fase, quella del reclutamento, il paziente è inserito via web nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale attraverso la compilazione di una scheda informatizzata (profilo terapeutico).

 

CONTROLLI PERIODICI: I VANTAGGI DEL FOLLOW UP ATTIVO

Il personale del Piano di Utilizzazione Aziendale (PUA) avrà cura di supportare il paziente nelle varie fasi dei controlli della sua patologia garantendo l’esecuzione dei controlli e degli esami necessari previsti nel percorso clinico assistenziale. Previa autorizzazione del paziente, il personale del PUA, in caso di mancata presentazione agli appuntamenti, contatterà telefonicamente il paziente (Follow Up Attivo) per fissare la data di un nuovo incontro. I controlli periodici o Follow Up, programmati secondo linee guida nazionali e/o regionali dal Medico di Medicina Generale (MMG), al fine di prevenire o ridurre l’impatto delle complicanze d’organo, verranno garantiti all’interno degli ambulatori infermieristici, nodo strategico per lo sviluppo di competenze specifiche finalizzate al rinforzo della compliance alle cure e alla promozione di comportamenti virtuosi per il controllo dei fattori di rischio.

 

VALUTAZIONE E RISOLUZIONE PROBLEMATICHE INSORTE

In caso di alterazioni clinico metaboliche evidenziate nei controlli effettuati viene assicurata una valutazione del Medico di Medicina Generale presente nella Casa della Salute, eventualmente attraverso il supporto specialistico del diabetologo, sempre presente nella Casa della Salute.

In caso di necessità al paziente viene garantita l’assistenza presso il Centro Diabetologico di riferimento dell’Ospedale di Rieti dove è presente anche l’ambulatorio per il piede diabetico ed è possibile usufruire anche di un’attività di ricovero o un’attività di ricovero ordinario o in regime di Day Hospital qualora ritenuti necessari.

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